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Représentant légal 1 :
Nom : * Prénom : *
Lien avec l'enfant :*
Adresse :*
Code postal : * Ville : *
*
Tél. (domicile) : Tél. (travail) :
Tél. (portable) : email : *
Représentant légal 2 :
Nom : Prénom :
Lien avec l'enfant :
Adresse :
Tél. (domicile) : Tél. (portable) :
email :

Enfant :
Nom :*
Prénom :*
Sexe :*
Date de naissance :* JJ/MM/AAAA
Etablissement scolaire :
Adresse de l'enfant :