demande d’ouverture de compte sur l’ Espace famille
Date de la demande
28/03/2024
Les champs précédés d'un
*
sont obligatoires.
Représentant légal 1 :
Nom :
*
Prénom :
*
Lien avec l'enfant :
*
Séléctionner
Père
Mère
Grand parent
Tuteur
Autre
Adresse :
*
Code postal :
*
Ville :
*
Renseigner au moins un
téléphone
*
Tél. (domicile) :
Tél. (travail) :
Tél. (portable) :
email :
*
Représentant légal 2 :
Nom :
Prénom :
Lien avec l'enfant :
Séléctionner
Père
Mère
Grand parent
Tuteur
Autre
Si différente de l'adresse du représentant 1
Adresse :
Tél. (domicile) :
Tél. (portable) :
email :
Enfant
:
Nom :
*
Prénom :
*
Sexe :
*
--Sélectionner--
M.
F.
Date de naissance :
*
JJ/MM/AAAA
Etablissement scolaire :
Si différente de l'adresse du représentant 1
Adresse de l'enfant :